La Malattia

L’endometriosi è una malattia multifattoriale, cioè determinata da svariati concomitanti fattori. Le teorie per spiegare quale sia la causa dell’endometriosi sono molteplici, tra queste la maggiormente considerata è quella della “mestruazione retrograda”:  il flusso mestruale può talvolta seguire il percorso inverso rispetto quello corretto, risalendo così attraverso le tube e disperdendo  cellule endometriali nella pelvi; si ipotizza che ciò avvenga più o meno frequentemente in tutte le donne, ma solo nei soggetti predisposti evolva in malattia. Un’altra teoria è che delle cellule multipotenti, ossia capaci di evolvere anche in cellule endometriali, si trovino fin dalla nascita nei tessuti in cui si riscontrano le lesioni e che nel tempo siano capaci di evolvere in endometriosi. Sono tuttora in fase di studio i contributi che possono essere dati dai fattori ambientali (come alimentazione, inquinamento, assunzione di ormoni, attività fisica…) e dall’epigenetica (cioè l’influenza dell’ambiente su un determinato corredo genetico individuale) sullo sviluppo della malattia.

Dott. M. Ceccaroni – Dott. S. Scarperi

NO. è chiaro che l’apparato riproduttivo rappresenta la sede più frequente di questa patologia, che nasce dal tessuto uterino, ma esistono le cosidette localizzazioni “extrapelviche” che possono comprendere i polmoni, il diaframma, l’ombelico, l’intestino, gli ureteri, la vescica etc. Infine non sono da sottovalutare le localizzazioni pelviche molto profonde, che possono interessare nervi importanti quali lo sciatico, il gluteo, le radici sacrali etc.

PROF. V. REMORGIDA

NI. Purtroppo nessun farmaco attualmente disponibile “cura” l’endometriosi. Tuttavia, l’uso della pillola o di un progestinico (uno dei due componenti della pillola) in modo prolungato permette il controllo della malattia e la riduzione dei sintomi dolorosi nella maggior parte delle pazienti.

PROF. P. VERCELLINI

NI. Dipende da cosa si intenda per cura. Se con cura ci si riferisce alla scomparsa della sintomatologia dolorosa, in effetti la gravidanza offre per tutta la sua durata un notevole miglioramento se non addirittura la scomparsa dei dolori da cui la paziente era affetta prima di rimanere gravida. Se per cura si intende la definitiva scomparsa della malattia, purtroppo la risposta è assolutamente no. Alla ripresa della normale produzione ormonale ciclica e del ciclo mestruale nei primi mesi dopo il parto, si ripresenteranno i sintomi che la donna manifestava prima della gravidanza.

PROF. V. REMORGIDA

NI. L’alimentazione da sola non può curare l’endometriosi, ma può essere un semplice e sistematico modo per alleviarne i sintomi. Una corretta alimentazione contribuisce in modo significativo a ridurre l’infiammazione e con essa il dolore, tipico di chi soffre di malattie infiammatorie croniche come l’endometriosi.

DOTT. M. GUALERZI

NI. La capacità di guarigione di un intervento chirurgico dipende principalmente dal tipo e dall’estensione delle localizzazioni di endometriosi, oltre che dalla distorsione anatomica degli organi interessati.

In caso di cisti endometriosiche, l’intervento chirurgico laparoscopico permette l’asportazione delle stesse, con un tasso di recidiva relativamente basso.

In caso di endometriosi profonda, una escissione radicale è spesso non raggiungibile (o non necessaria). La modulazione della radicalità chirurgica basata sull’esperienza dell’operatore, coadiuvata da una eventuale terapia farmacologica, permette di stabilizzare la malattia, ridurne i sintomi e di esporre la donna ad un ridotto rischio di complicanze; questo rappresenta l’obiettivo principale del trattamento nella maggior parte delle pazienti.

In caso di adenomiosi, l’intervento chirurgico è raramente consigliato ed i risultati sono attualmente contrastanti, in quanto una restitutio ad integrum dell’utero è spesso impossibile.

DOTT. C. DE CICCO

In realtà non esiste un intervallo di tempo standard tra un controllo ginecologico e l’altro: molto dipende dalla gravità della malattia, dalla sintomatologia, dalle condizioni generali della donna e dall’eventuale terapia in atto. E’ comunque importante anche nei casi di malattia stabile e ben controllata eseguire regolari visite ginecologiche, almeno una volta all’anno o più spesso a discrezione del proprio medico.

Dott. M. Ceccaroni – Dott. S. Scarperi

Purtroppo per una corretta stadiazione di questa patologia è necessario eseguire un intervento chirurgico. Comunque una buona storia clinica, una buona visita ginecologica, una buona ecografia ed un eventuale supplemento di indagine (ad esempio, TAC o RMN) possono già dare una molto buona approssimazione della severità della malattia.

PROF. V. REMORGIDA

NI. Se una donna ha una parente di primo grado (quindi anche la madre) con endometriosi, ha un rischio maggiore di sviluppare la malattia. Tuttavia, le cosiddette forme endometriosiche ereditarie costituiscono la minor parte dei casi totali, che sono per lo più “sporadici”. E’ opportuno che le figlie di donne con endometriosi siano valutate tempestivamente in centri di riferimento in caso d’insorgenza di dolori mestruali severi, che non beneficiano dei comuni antidolorifici, o di altri sintomi ginecologici/addominali non spiegati.

PROF. P. VERCELLINI

L’endometriosi è una patologia che coinvolge frequentemente diversi organi ed apparati. Inoltre, le ripercussioni psicologiche sulla donna sono di notevole entità.

Al fine di una corretta gestione della paziente, è necessaria da una parte una diagnosi rapida ed accurata delle diverse localizzazioni della malattia, specificandone le caratteristiche e l’estensione, dall’altra un percorso terapeutico altamente specifico per ogni singolo caso. E’ necessaria, altresì, una profonda conoscenza delle problematiche neurologiche, urologiche, gastroenterologiche e psicologiche caratteristiche della malattia.

I centri specializzati, grazie ad una esperienza specifica basata sulla gestione di un alto numero di casi complessi, grazie alla capacità diagnostica per mezzo di strumenti ad alta sensibilità e ad operatori esperti e alla collaborazione di più figure professionali, possiedono le competenze per la gestione personalizzata di ogni singolo caso, fornendo pertanto un accurato counselling alla paziente affetta da endometriosi. I centri specializzati sono in grado pertanto di offrire le più attuali strategie terapeutiche, sia in termini di controllo del dolore che di percorsi dedicati all’infertilità, oltre a percorsi chirurgici ad elevata complessità e di comprovata efficacia.

DOTT. C. DE CICCO

SÌ. Assolutamente sì, sia spontaneamente sia con l’aiuto delle tecniche di procreazione assistita (IUI, FIVET, ICSI). E’ difficile sintetizzare in poche righe una complessa relazione quale è quella tra l’endometriosi e l’infertilità, sopratutto paradossalmente con l’endometriosi nei suoi stadi meno severi (in cui non sembra esserci correlazione tra il grado di endometriosi e la possibilità di concepire naturalmente). Il giusto counselling in questo contesto nasce dal bilancio tra l’esperto di endometriosi “chirurgo” e l’esperto di infertilità (ideale se fossero la stessa persona) per modulare al meglio le due armi terapeutiche che abbiamo a disposizione per risolvere questo aspetto dell’endometriosi.

PROF. V. REMORGIDA

NO. I protocolli scelti per la procreazione assistita sono determinati da altri fattori indipendenti dall’endometriosi (come ad esempio il patrimonio follicolare). Infatti molte donne affette da endometriosi sono asintomatiche e presentano come unico segno della malattia l’infertilità: si rivolgono quindi a centri di fecondazione medicalmente assistita senza avere la diagnosi di endometriosi e vengono seguite con protocolli medici sovrapponibili a quelli usati per le altre pazienti che non soffrono di endometriosi, con i medesimi rischi e risultati. I protocolli per l’induzione della crescita follicolare possono essere diversi e selezionati ad hoc in base al proprio patrimonio follicolare, ma indipendentemente dalla presenza o meno di endometriosi.

Dott. M. Ceccaroni – Dott. S. Scarperi

SÌ. Diversi studi presenti in letteratura hanno dimostrato come un corretto approccio chirurgico, soprattutto se eseguito per via laparoscopica, permetta un miglioramento del tasso di gravidanze. Tale effetto è maggiormente evidente nel periodo post-operatorio. Numerosi altri fattori, quali l’età e lo stadio della malattia, concorrono al raggiungimento del risultato riproduttivo.

DOTT. C. DE CICCO

NO. Non è vero. La mestruazione tutti i mesi per tanti anni è una condizione relativamente recente per la donna e non è dimostrato che questa prolungata regolarità sia fisiologica.

Fino all’inizio del secolo scorso generalmente le donne concepivano la prima volta in età molto giovanile, avevano gravidanze ripetute e allattavano per lunghi periodi. Conseguentemente, le nostre bisnonne avevano ben poche mestruazioni durante il periodo fertile, mediamente 40-50. Oggi tale numero è quasi decuplicato ed è possibile che la frequenza e la gravità di patologie associate alle mestruazioni, come l’endometriosi, siano aumentate in conseguenza di questa profonda e rapida modificazione.

PROF. P. VERCELLINI

NO. Il dolore mestruale (o dismenorrea) è indubbiamente il sintomo più frequentemente riferito dalla paziente, ma tenendo a mente tutti i posti ove l’endometriosi può essere presente non ci sorprende che si possano avere dolori intestinali, vescicali, polmonari, muscolari etc…

In caso di localizzazione intestinale si possono avere infatti dolori o difficoltà alla defecazione, perdita di sangue con le feci, occlusione intestinale; nella localizzazione vescicale si avranno i sintomi della cistite, dolore ad urinare e sanguinamento urinario. Un altro sintomo frequente è la dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) soprattutto nelle forme di endometriosi che coinvolgono il setto retto-vaginale.

Molto rara è la localizzazione polmonare o diaframmatica, che può causare dolore e sanguinamento, e quindi pneumotorace o emotorace durante i cicli mestruali. E’ possibile anche che i focolai pelvici vadano a comprimere gli ureteri, causando problemi renali, oppure i nervi, provocando dolore o disturbi alla schiena, alle gambe, al pavimento pelvico ecc.

Oltre ai sintomi dolorosi dovuti alla localizzazione dei focolai di endometriosi, altre manifestazioni della malattia sono l’infertilità e la stanchezza cronica; sono in fase di studio inoltre le associazioni tra l’endometriosi e alcune malattie del sistema immunitario (malattie autoimmuni, allergie).

PROF. V. REMORGIDA

NI. In realtà non esiste una dieta specifica, ma come per tutte le patologie infiammatorie croniche anche per l’endometriosi esistono notevoli benefici approcciandosi ad un’alimentazione antinfiammatoria. In particolare le caratteristiche che dovrebbe avere questa alimentazione sono:

abolire le carni rosse, affumicate e trattate, limitare l’uso delle carni bianche e dei pesci di ampia taglia, privilegiando pesce azzurro e di piccola taglia;

abolire il latte e tutti i suoi derivati oppure, se utilizzati, limitare il più possibile l’assunzione di formaggi, prediligendo quelli stagionati almeno 18 mesi;

privilegiare l’utilizzo di cereali integrali, soprattutto in chicco, abolendo tutte le farine raffinate e i prodotti derivati da farine trattate e raffinate;

eliminare i grassi saturi esterificati come il burro e la margarina, prediligendo i grassi polinsaturi, cioè quelli di origine vegetale, in particolar modo l’olio d’oliva e quelli contenuti nella frutta secca;

ridurre gli zuccheri semplici, contenuti nei prodotti dolciari e da forno;

scegliere verdura di stagione, cambiando stagionalmente colori e tipologie delle verdure, utilizzando le spezie al posto del sale, che va invece eliminato;

Preferire proteine di origine vegetale, come i legumi.

DOTT. M. GUALERZI

NO. La presenza di alcune caratteristiche localizzazioni di endometriosi, in particolare quella profonda, spesso limita la possibilità di effettuare allenamenti intensivi a causa del dolore evocato durante alcuni specifici movimenti. Una ginnastica dolce e proporzionata alle proprie condizioni cliniche è consigliata e  assolutamente non controindicata.

DOTT. C. DE CICCO

La pillola contraccettiva garantisce l’inibizione dell’ovulazione, mentre l’uso di un dispositivo intrauterino (spirale) che rilascia un progestinico non inibisce l’ovulazione. In teoria, ciò potrebbe avere conseguenze sul rischio di sviluppare cisti ovariche endometriosiche, che per lo più originano dall’ovulazione.

Tuttavia, l’uso di un dispositivo uterino medicato è particolarmente interessante quando il sintomo principale è il dolore mestruale e non vi è desiderio di maternità a breve termine. In questo caso l’uso di questo tipo di spirale può ridurre o abolire la dismenorrea per un periodo di 5 anni. Inoltre, la spirale medicata può essere usata anche in alcuni casi in cui la pillola estroprogestinica è controindicata.

PROF. P. VERCELLINI

NO. Tra l’aborto spontaneo e il mancato concepimento certamente quest’ultimo presenta un valore di rischio molto più elevato nelle pazienti con endometriosi.

Come regola pratica, se un embrione di buona qualità arriva in utero, il rischio di aborto nelle donne con endometriosi non appare aumentato rispetto alla popolazione generale.

PROF. V. REMORGIDA

Per la diagnosi ed il follow-up è necessaria l’integrazione della visita ginecologica con altri esami che aiutano a confermare il sospetto diagnostico, come ecografia, clisma opaco o risonanza magnetica.

Ma la capacità di diagnosticare l’endometriosi è strettamente correlata all’esperienza del ginecologo nella cura di questa patologia, così come all’esperienza degli altri professionisti coinvolti (ecografista, radiologo).

Dott. M. Ceccaroni – Dott. S. Scarperi

NI. L’esame istologico delle localizzazioni endometriosiche è stato considerato per molti anni il gold standard per la diagnosi di endometriosi.

Evidenze emergenti supportano la possibilità di una diagnosi di presunzione sulla base del sospetto clinico e dell’imaging ecografico/radiologico, senza necessariamente dover ricorrere ad un intervento chirurgico. In particolare, in caso di endometriosi localizzata all’ovaio (cisti ovariche endometriosiche o endometriomi), l’esame ecografico permette di verificare la dimensione delle formazioni cistiche e le loro caratteristiche, così come in caso di endometriosi profonda l’ecografia e l’esame clinico permettono di sospettare la presenza delle caratteristiche formazioni nodulari e di iniziare una terapia farmacologica per la riduzione dei sintomi nelle pazienti non immediatamente desiderose di gravidanza.

DOTT. C. DE CICCO

NO. Non è stato dimostrato un beneficio in termini di maggiori probabilità di gravidanza e minori probabilità di recidiva delle lesioni e del dolore utilizzando GnRh agonisti per brevi periodi prima o dopo un intervento chirurgico per endometriosi, per cui non sono più raccomandati dalle linee guida internazionali.

PROF. P. VERCELLINI

L’adenomiosi è una forma di endometriosi: si definisce così quando il focolaio endometriosico si trova all’interno della parete muscolare dell’utero (quando normalmente l’endometrio va invece a rivestire la cavità uterina).

Il focolaio prende il nome di adenomioma. Questo termine viene anche usato quando si ritrovano focolai composti da muscoli lisci ed endometriosi al di fuori dell’utero (adenomiosi esterna), ma il nome originale si riferisce alla sua presenza nella parete dell’utero.

PROF. V. REMORGIDA

NI. Il CA-125 da solo non serve a diagnosticare l’endometriosi, ma può essere di aiuto nella diagnosi differenziale tra cisti endometriosiche ed altre cisti ovariche di natura differente. Inoltre può essere d’aiuto nel follow up, ad esempio dopo un intervento chirurgico, per aiutare a valutare una eventuale recidiva.

Dott. M. Ceccaroni – Dott. S. Scarperi

SÌ. Come la maggior parte degli esami diagnostici, la risonanza magnetica è un esame operatore-dipendente. In mani esperte si rivela un ottimo strumento per lo studio delle localizzazioni pelviche ed addominali di endometriosi, con una buona affidabilità diagnostica in caso di presenza di cisti endometriosiche, di localizzazioni profonde e di adenomiosi. In considerazione degli alti costi dell’esame e della non facile ripetibilità, dovrebbe essere inteso come esame di supporto alla ecografia trans-vaginale, sempre eseguita da un operatore esperto. L’esame ecografico dedicato rappresenta, pertanto, la prima linea diagnostica in caso di sospetta endometriosi.

DOTT. C. DE CICCO

NI. Niente è proibito in modo assoluto. La serenità aiuta a curare le malattie. Quindi con serenità consiglio di fare periodi in cui si riduce il carico di glutine, poiché esso può contribuire, anche per chi non è celiaco, ad infiammare e alterare la flora intestinale.

DOTT. M. GUALERZI

NO. Sono disponibili abbondanti evidenze scientifiche che dimostrano che generalmente la pillola contraccettiva è sicura e ben tollerata anche se usata a lungo.

PROF. P. VERCELLINI

SÌ. E’ vero, anche se la localizzazione delle lesioni endometriosiche a livello nervoso non è molto frequente ed il sistema più coinvolto è il periferico, rispetto a quello centrale (il cui coinvolgimento è rarissimo).

Prevalentemente i nervi più colpiti sono quelli appartenenti al plesso sacrale, le cui radici nascono a livello delle vertebre lombari L4 ed L5  e da quelle sacrali, da S1 ad S3, ed i cui rami attraversano poi  una parte della pelvi.

Il secondo nervo più colpito per frequenza è lo sciatico e la sintomatologia si manifesta solitamente con dolore, anche se talvolta si può avvertire un intorpidimento e debolezza della gamba e della coscia.

Dott. M. Ceccaroni – Dott. S. Scarperi

SÌ. Può essere. L’endometriosi è una malattia “infiammatoria cronica”, e come tale determina un’alterazione del benessere fisico (l’omeostasi) con uno stimolo di stress continuo sull’organismo, che genera fatica cronica.

PROF. V. REMORGIDA

NI. L’incidenza del tumore dell’ovaio nella popolazione giovanile (<39 anni) è molto bassa. Tale incidenza aumenta in maniera importante in pazienti al di sopra dei 49 anni, per diventare significativa al di sopra dei 65 anni. Numerosi studi recentemente pubblicati dimostrano come l’endometriosi, probabilmente per un effetto legato all’infiammazione cronica dei tessuti interessati, rappresenti un fattore di rischio per l’eventuale sviluppo di una neoplasia, in particolare a livello ovarico. Tale aumento di rischio appare essere limitato, ed il suo valore è ancora attualmente in discussione e definizione.

Per tale motivo non vi sono evidenze che indichino la necessità dell’asportazione dei focolai di endometriosi nelle pazienti giovani con lo scopo di ridurre il rischio di sviluppo di neoplasie maligne.

E’ importante un’ottima caratterizzazione ecografica per poter individuare precocemente eventuali modificazioni strutturali delle formazioni ovariche e procedere ad una eventuale tipizzazione istologica delle lesioni persistenti, soprattutto in donne in età più avanzata.

DOTT. C. DE CICCO

NO. Perché in menopausa non sono più presenti ormoni ovarici (estrogeno e progesterone), mentre assumendo la pillola in modo continuato l’apporto ormonale ovarico è garantito. L’assunzione della pillola senza pause abolisce i flussi ematici mensili, ma in questo caso ciò non significa essere in menopausa.

PROF. P. VERCELLINI

NI. Perdere la funzionalità è veramente raro, ma indubbiamente una sofferenza dell’ovaio operato per cisti endometriosica è un dato oramai assodato. Questo non vuole dire che non bisogna mai farsi operare di cisti endometriosica, ma piuttosto che il rapporto rischio-beneficio deve essere attentamente valutato caso per caso in un centro specializzato in endometriosi, in base all’età, dimensioni della cisti, presenza o meno di infertilità, eccetera.

PROF. V. REMORGIDA

SÌ. La localizzazione sui polmoni o sulle pleure (che sono le membrane che li rivestono) è rara. Le localizzazioni endometriosiche sui polmoni potrebbero derivare o da un passaggio della malattia dalla cavità addominale a quella toracica, attraverso il diaframma, o dalla diffusione di cellule endometriali attraverso i vasi sanguigni. Solitamente può manifestarsi con pneuomotorace (collassamento del polmone) o generali disturbi toracici insorgenti in particolar modo durante il ciclo mestruale, come dolore alla scapola o alla spalla, sanguinamento intrapleurico (emotorace) od emottisi (fuoriuscita di sangue con la tosse).

Dott. M. Ceccaroni – Dott. S. Scarperi

NO. La presenza di endometriosi non richiede necessariamente il trattamento chirurgico.

Il corretto inquadramento clinico ed ecografico e l’eventuale prescrizione di una terapia medica adeguata permettono il controllo dei sintomi e di impostare un attento follow-up delle localizzazioni endometriosiche.

Le indicazioni assolute all’intervento chirurgico sono limitate (cisti ovariche di dimensioni importanti, stenosi intestinali, stenosi ureterali).

Negli altri casi, un corretto counseling permetterà la gestione clinica della maggior parte delle pazienti, permettendo il ricorso alla chirurgia esclusivamente in casi selezionati.

DOTT. C. DE CICCO

SÌ. Specialmente se la pillola è usata in modo continuato, cioè senza la pausa mensile. Quando si verificano perdite ematiche prolungate (5-6 giorni) o abbondanti durante l’uso continuato, è opportuno sospendere la pillola per una settimana e quindi riprenderla, previa consultazione con il proprio ginecologo di riferimento. In tal modo si verificherà un flusso mestruale cui dovrebbe subentrare nuovamente l’amenorrea.

PROF. P. VERCELLINI